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21 de out de 2009

VIOLENÇIAS CONTRA CRIANÇAS E ESTUPROS INFANTIS:


Síndrome da Criança Abusada e Negligenciada
Dr. Hélio Oliveira Santos


Síndrome da Criança Abusada e Negligenciada

A violência direta contra a criança pode ser conceituada sob dois aspectos.
Um primeiro aspecto, quando o agente agressor é abrangente, traduzindo situações, fatos ou atitudes que redundam em alterações corporais, mentais e sociais, reversíveis ou irreversíveis, podendo ser considerado como um acidente não intencional, porém previsível. Geralmente não se individualiza o agente, ficando a responsabilidade diluída na comunidade, geralmente com a participação e conivência muitas vezes do Estado, que decididamente participará das linhas obscuras da História.
São exemplos de situações de violência cuja principal vítima é a criança:
• os altos índices de mortalidade em crianças menores de 5 anos nos campos de refugiados no Paquistão, cuja mortalidade é a mais alta do mundo (mais de 225/1.000 menores de 5 anos), tendo como causas disenteria, malária, tuberculose, tétano, entre outras tantas.
• Bhopal, na Índia: contaminação ambiental do gás metilisocianato com intoxicação de uma parcela de 200.000 pessoas, constituída de um grande contingente de crianças e adolescentes, bem como de mulheres grávidas. Hoje, diagnosticam-se situações de más-formações naqueles nascituros que resistiram ao efeito tóxico do gás.
• Etiópia: a inanição, devido à falta de alimentos provocada pela seca, contribuiu com 300.000 mortes, com predomínio de crianças vitimadas por disenteria, tifo, febre recorrente provocada por piolhos, todas enfermidades evitáveis, desde que preenchidas as necessidades básicas de alimentos, vacinação, medicamentos e ajuda econômica. Outro exemplo similar em nosso país é a desnutrição grave no Nordeste em época de seca, redundando em morte infantil por inanição.
• Kumamoto (Japão): contaminação mercurial de um lago, contaminando, assim, moluscos e mariscos nos anos de 1953 a 1965. As crianças que se alimentavam dos mesmos desenvolveram seqüelas como surdez, retardamento mental e muitas não sobreviveram.
• a oferta no mercado, controvertida e polêmica, de leite com radioatividade após o acidente nuclear de Chernobyl, com riscos futuros imprevisíveis para a criança.
• as mortes provocadas por sarampo, atingindo comunidades indígenas, devido ao contato com o branco, de forma desorganizada e muitas vezes irregular, são também exemplos marcantes de violência contra a criança.
A segunda forma de abordagem do problema de violência direta contra a criança se relaciona a um conceito no qual se busca individualizar o agente, como uma pessoa, considerando-se os efeitos da mesma. Dessa forma, a violência é conceituada como um conjunto de alterações somáticas, mentais e/ou sociais apresentadas pela criança quando sujeita a acidentes do tipo intencional.
Os maus-tratos mais freqüentemente impostos às crianças são as agressões corporais, os abandonos intencionais, temporários ou permanentes, os abusos sexuais, as intoxicações ou envenenamentos, raptos, entre outros mais inusitados.
A síndrome dos maus-tratos na infância é relatada na literatura médica das formas mais diversas: a criança abusada e negligenciada, Síndrome do Bebê Espancado (SIBE), Trauma X, entre outras. Historicamente, é a partir do Dr. Kempe, da Filadélfia, em 1962, que se reconhece a Síndrome da Criança Espancada.
Os maus-tratos na infância são geralmente impostos pelos próprios pais ou responsáveis, presentes indistintamente em todas as categorias socioeconômicas, não respeitando credo, raça ou cor. Em nosso meio, qualquer tentativa de imputar maior freqüência da situação de violência contra a criança à classe pobre ou ao negro é, no mínimo, um desconhecimento da distribuição de nossa pirâmide social injusta, constituída de uma base larga com predominância da categoria socioeconômica mais pobre, bem como da etnia, em nosso país, representada pela raça negra. Qualquer afirmativa nesse sentido seria mais um estigma nas costas da população pobre e um reforço à discriminação em nosso meio.
Os fatores de risco a que estão submetidas as crianças vítimas de maus-tratos são os de ordem física, como por exemplo, a contaminação ambiental atmosférica, uso abusivo e indiscriminado de agrotóxicos, ruído exagerado, poluição dos rios e mananciais. Individualmente, são as intoxicações provocadas intencionalmente pelo uso de álcool, cola de sapateiro, tóxicos, envenenamentos por medicamentos. Os fatores de risco sociais podem estar relacionados à privação familiar por abandono temporário ou permanente, à privação de alimentos ou medicamentos em caso de doenças infantis, a estímulos distorcidos provocados por pais com distúrbios comportamentais ou toxicômanos. Sabe-se que a ausência dos pais ou responsáveis, ou a presença, com estímulos excessivos e anômalos, podem contribuir para um distúrbio neurológico na criança, variável desde uma dificuldade de aprendizagem até um retrato mental moderado ou grave.
Situações como a privação de alimentos podem redundar em desnutrição importante; e a privação de medicamentos, em internações e mesmo morte infantil.
As situações de risco psíquicas podem estar relacionadas a alterações na psique dos familiares envolvidos com a agressão à criança, bem como estar presentes na própria vítima. No primeiro caso, podemos encontrar um distúrbio mental ou uma alteração comportamental em um dos pais, com conseqüente desencadeamento de um ato de agressão por parte do mesmo. Tal situação poderá contar, como fator desencadeante, com o uso de bebidas, tóxicos ou com situações de stress como o desemprego, trabalho excessivo, separação ou brigas familiares, morte de um dos cônjuges.
Todos esses fatores de risco (físico, social e psíquico) geralmente se apresentam integrados a situações como espancamentos, estupros e sevícias sexuais contra a criança.
A privação de afeto encontra-se presente em nossa sociedade de forma preconceituosa, considerando-se, na classe pobre, o abandono da criança, no lar, como um exemplo de negligência, sem a atenuante da falta de responsabilidade do Estado, na garantia de creches e pré-escolas gratuitas à comunidade. Tal situação, aparentemente, aponta como muito comum, na população pobre, a privação de afeto, quando na verdade, está presente comumente nas classes média e rica, motivada pela inclusão de ambos os pais na competição de mercado, por causa de uma sociedade consumista que tende, inclusive, à negação do amor.
Para a criança ser vítima de negligência, há necessidade de interação de dois fatores importantes que são as situações de crises, como desemprego, frustrações, divórcios, etc., e o fator tolerância cultural, presente nos dias de hoje na média do senso da nossa população, ainda acostumada ao castigo físico como procedimento educativo, dentro de uma estrutura de poder autoritária, que desconhece a figura da criança como um ser livre, com direitos à integridade biopsíquica e social. Tal situação é mantida pela figura do pátrio poder, que permanece intocável, bem como pela assimilação de costumes reforçados nas escolas arcaicas e no cotidiano da vida do casal.
Uma afirmativa freqüente é a de que "um tapinha na criança não faz mal e freqüentemente resolve". Tal assertiva não se justifica, desde que um tapinha todos os dias, 365 dias ao ano, teria praticamente o mesmo efeito que um pingo de água ininterrupto na cabeça de um adulto impedido de se defender. A violência, dessa forma, contra uma criança é uma verdadeira tortura!
Em pesquisa recente entre adolescentes, observou-se que estes consideravam o castigo ou punição física um instrumento corretivo de forma freqüente, sendo, por vários deles, considerado como forma de se obter um resultado satisfatório, como processo disciplinar.
Existem situações específicas de privação alimentar e de medicamentos, que geralmente são imputadas a causas sociais. No entanto, freqüentemente, nos deparamos com tais situações de violência contra a criança, impostas pelos pais, tendo como objetivo a exploração econômica com vista à obtenção de esmolas; já presenciamos um caso, no qual uma das crianças era mantida em condições de subnutrição para acompanhar a mãe nas visitas periódicas de coleta de suprimentos e dinheiro.
Com relação à privação de medicamentos, não são um fato infreqüente as internações ou até reinternações devido à não-ministração de medicamentos receitados (embora distribuídos gratuitamente nos locais autorizados), com o objetivo de internar novamente a criança, desobrigando-se socialmente da mesma.
Um exemplo que reforça a busca de um fator de risco, excluindo-se o social, é o caso de um excepcional deixado pelo familiar durante três dias fora de casa, sem alimentos, exposto ao frio, no sentido de antecipar a morte do mesmo. Este episódio era estranho, tendo em vista que a criança excepcional é geralmente tratada pelos pais de uma forma até diferenciada, quando comparada com as demais crianças da família. É aquela mais protegida, mais bem vestida e mais bem cuidada. Tratava-se, nesse caso, de um distúrbio psiquiátrico presente nesse familiar, como predisponente de maus-tratos.
Do total de violências cometidas contra menores, cerca de 10% correspondem aos abusos sexuais, caracterizados por estupro, atentado ao pudor, sevícias, etc. Trata-se de um grave problema, geralmente ocorrendo dentro da relação menor/família e subestimado na literatura.
Vários fatores são imputados como predisponentes dos abusos sexuais no nosso meio: a promiscuidade familiar nos locais de baixa renda, falta de estímulos ao lazer, uso de tóxicos, bebida alcoólica, entre outros. No entanto, o componente mais importante como desencadeante é, possivelmente, a deterioração da saúde mental, presente em qualquer nível socioeconômico, ocorrendo de forma inaparente e concorrendo para a manutenção de uma agressão crônica, silenciosa, redundando em seqüelas físicas e mentais permanentes.
Os atos de abusos sexuais, dependentes de uma ação abrupta, com participação de estranhos, na maioria das vezes são acompanhados de agressões corporais, freqüentemente graves, quando não fatais.
No primeiro caso, em que o agente agressor geralmente pertence à família, sendo os próprios pais ou responsáveis, o diagnóstico é difícil, dependente inclusive de um posicionamento de ruptura da passividade de um dos cônjuges ou mesmo da vítima. Num momento, a situação torna-se insustentável do ponto de vista social e/ou cultural, ou a agressão é de tal monta, que desencadeia um processo de delação na busca da integridade física do menor.
Devido à convivência crônica e passiva com tal situação e ao desconhecimento da comunidade, ou rejeição, existe um sub-registro dos casos. Associa-se a este fator, a dificuldade de comprovação de formas de abusos sexuais, como as sevícias, atos de libidinagens, o sexo oral, e outros não detectados fisicamente, sendo, muitas vezes, desacreditadas as afirmações da criança, bem como não aceitas culturalmente por parte dos profissionais.
Em casos de crianças vítimas de abusos sexuais, existe um preconceito similar ao existente com mulheres submetidas a estupros. Geralmente, não se dá crédito ao relato da criança, sendo considerado como fruto da imaginação ou fantasias sexuais.
Há necessidade do reconhecimento de que a situação é grave e freqüente, de que a criança tem real capacidade de concretizar situações geradoras de desconforto e de se rebelar conscientemente contra tais abusos. Em caso de dúvidas, buscar aferição objetiva por meio de técnicas, valorizando-se fatos relatados.
Lacassagne, catedrático de Medicina Legal da Universidade de Lyon, publica, em 1886, um artigo, "Atentados ao pudor contra meninas pequenas", em que assinala que 2/3 dos casos, quando repetidos ao longo de um grande período, podem não deixar absolutamente nenhum vestígio. O autor faz um ato de fé na veracidade da criança com o seguinte exemplo: "um homem foi acusado, em 1884, de ter tentado estuprar duas meninas, uma de nove e outra de doze anos. Ambas alegavam que tinha algo de colorido (uma dizia que era azul-claro, a outra, que era vermelho-claro) no seu pênis. O tribunal encarregou Lacassagne de examinar o acusado. Efetivamente, o homem tinha uma tatuagem desenhada no pênis representando um demônio de chifres, cujas bochechas e lábios estavam pintados de vermelho."
A prevenção das situações de abusos sexuais é de difícil realização, correspondendo a uma das metas prioritárias nos países desenvolvidos, na busca da diminuição dos maus-tratos na infância. Nos Estados Unidos, campanhas nas ruas, nos ambientes públicos, cuja freqüência de crianças é numerosa, nos meios de comunicação social, dão conta da importância do tema. Os meios educativos de massa, bem como a orientação individual em família, são os mais utilizados.
Em relação aos abusos sexuais proporcionados por estranhos, há necessidade do desenvolvimento de estratégia de detecção de fatores de risco, relacionados ao ambiente, situações de aliciamento, bem como métodos de segurança do Estado e da própria comunidade que previnam os abusos sexuais contra a criança.
A reabilitação de vítimas de abusos sexuais na infância é difícil. Geram, no futuro, pacientes adultos, acompanhados em clínicas psicoterápicas, com enfermidades psíquicas sérias; em clínicas psicossomáticas, pois que tais situações passadas, somatizadas no presente, apresentam como efeitos adultos ulcerosos, com enfermidades digestivas e cardiocirculatórias; ou serão agentes agressores, colaboradores no fechamento do ciclo de violência.
O rapto, relacionado com a violência contra a criança na relação menor/família, diferentemente do rapto criminal para extorsão, associa-se geralmente à briga dos direitos dos pais, quando em litígio judicial, pela guarda das crianças. Em algumas situações abordadas, encontrou-se um dos cônjuges como portador de uma psicopatia associada a um comportamento agressivo, com riscos para a criança. A atuação por vezes foge à jurisdição estadual ou mesmo nacional. Chamamos a atenção para as situações de raptos criminosos, realizados por quadrilhas organizadas com o objetivo de venda de crianças para adoção internacional, ou mesmo tráfico de crianças para prostituição infantil.
As agressões corporais são as mais freqüentes formas de violência direta contra as crianças, sendo atendidas em prontos-socorros, encaminhadas para o Instituto Médico Legal ou Juizado de Menores.
Os casos registrados correspondem somente a 1/4 ou 1/5 dos que ocorrem na comunidade, geralmente graves, necessitando de cuidados especiais. Freqüentemente retornam a seus lares, incorrendo em riscos de 50% de reincidência, 25% de dano cerebral e 10% de risco de vida. Muitos casos de agressões corporais em nosso meio, atendidos em prontos-socorros ou internados em hospitais, não são registrados oficialmente. As razões médicas de falhas em registros são as seguintes:
• o profissional médico não faz o diagnóstico por desconhecimento. Muitos casos de queimaduras, entorses, fraturas de crânio ou ossos longos, ferimentos de couro cabeludo, são confundidos com simples acidentes não intencionais. Serviços de urgência traumatológica nos Estados Unidos apresentam estatísticas de até 30% de fraturas de ossos atendidas, tendo como causa os maus-tratos.
• o médico rechaça a hipótese de maus-tratos por razões culturais. A criança chega, às vezes, ao pronto-socorro, com sangramento vaginal ou lesão vulvar semelhante à doença venérea e não se pesquisa a causa, pois o profissional, por razão cultural, despreza a possibilidade de um abuso sexual.
Ajuriaguerra, in Manual de psiquiatria infantil, afirma que os atentados contra a criança são camuflados por uma aura de respeitabilidade familiar, tornando sua aceitação difícil, estando, outras vezes, as acusações das crianças, sujeitas à caução.
Falta de consciência social, não aceitando como obrigação, sua notificação. Convém esclarecer que a notificação de violência contra a criança é compulsória em cerca de cinqüenta Estados americanos, cabendo ao profissional médico, o qual tem imunidade civil para tal. Em cerca de dezenove Estados americanos, a denúncia cabe a qualquer pessoa da sociedade, desde que haja razoável suspeita.
O boletim da Organização Mundial da Saúde (OMS) para a classificação de doenças em português, de maio/agosto de 1986, mostra a preocupação com tal fato: "... Com grande preocupação e pesar toma-se conhecimento de que os maus-tratos na infância se constituem em importante fator de mortalidade e morbidade nos primeiros anos de vida. Também denominado como Síndrome da Criança Espancada (battered child), os casos conhecidos representam apenas a quarta parte daqueles que realmente ocorrem nas comunidades."
Pretendeu-se chamar a atenção das Secretarias de Saúde para a realização de análise criteriosa de óbitos de crianças falecidas por causas violentas. Muitas dessas mortes, se adequadamente investigadas, podem revelar-se como devidas a maus-tratos e classificadas na categoria E967 Síndrome da Criança Espancada e outras formas de maus-tratos.
Recentemente, a título exemplificativo, um artigo intitulado Maus-tratos na infância uma proposta de atuação multidisciplinar a nível regional, descreveu os casos de maus-tratos atendidos no Instituto Médico Legal de Campinas, São Paulo, de janeiro de 1982 a julho de 1985. Informaram os autores (A. F. B. Palhares, H. O. Santos e Olívio, L.) que nesse período foram atendidos 1.251 casos, dos quais 104 com óbito. Os óbitos ocorreram: 28 em 1982, 26 em 1983, 34 em 1984 e 16 entre janeiro e julho de 1985.
A publicação Estatísticas de Saúde, Brasil 1982 anota apenas dois casos de óbito incluídos como Síndrome da Criança Espancada, número este muito pequeno, considerando-se que, apenas em Campinas, nesse ano, foram encontrados 28 óbitos devido a esta causa. Para o Estado de São Paulo, a mesma publicação apresenta 97 óbitos ocorridos em crianças de até 14 anos classificados como homicídio.
Tais dados fazem supor que dois tipos de problemas estejam ocorrendo: 1. Omissão, por parte do médico, da caracterização do diagnóstico da Síndrome da Criança Espancada; 2. Codificação inadequada da causa de morte que, pelas suas circunstâncias, pode estar sendo classificada em outra categoria do agrupamento de mortes intencionais ou, de modo menos próprio, no agrupamento das lesões em que se ignora se acidental ou intencionalmente infligidas.
Com a finalidade de orientar a classificação adequada de tais óbitos, reproduzimos critérios utilizados pelo Centro Nacional de Estatísticas de Saúde dos Estados Unidos e citamos no Manual de Instruções do Sistema ACME.
Codifica-se na categoria E967 Síndrome da Criança Espancada e outras formas de maus-tratos quando a idade do falecido for menor de 18 anos e a causa da morte satisfizer os seguintes critérios: 1. O médico atestante informa maus-tratos, espancamento ou outra violência análoga, mesmo que não esteja assinalado o homicídio; 2. O médico atestante informa homicídio e lesão ou lesões com indicação de estas terem ocorrido mais de uma vez, isto é, lesão atual acompanhada de lesões antigas ou curadas, consistentes com história de maus-tratos; 3. O médico atestante especifica homicídio e lesões múltiplas consistentes com hipótese de espancamento e não há possibilidade de inferir-se com segurança ter havido agressão por parte de colegas, intruso ou pessoa estranha à criança.
As mortes, nas idades inferiores a 18 anos, para as quais existe especificação de homicídio, de lesão como episódio isolado e sem indicação de maus-tratos anteriores, não devem ser classificadas em E967. São excluídas, assim, as mortes devidas a lesões resultantes de ferimentos por tiros, arma branca, enforcamento e briga; ou ainda com envolvimento em roubo ou outro crime. Não se pode supor que tais lesões tenham sido produzidas simplesmente por castigo ou maus-tratos.
Diante de uma situação de forte suspeita de maus-
tratos, deve-se solicitar ajuda do médico legista da cidade ou da assistente social e/ou psicóloga do hospital. Em visita domiciliar com parentes e vizinhos, é possível a obtenção de informações que venham a completar a observação médica. A anamnese realizada com o(s) acompanhante(s) e o contato com os pais são de muita valia na confirmação diagnóstica.
Após suspeita levantada, comunicar à autoridade policial para boletim de ocorrência e encaminhamento de relatório ao Juizado de Menores e Curadoria local.
O médico normalmente não se pronuncia em casos de maus-tratos por razões éticas, pelo contato estreito com a comunidade; medo de revanchismo contra bens, família ou contra si; medo de aparecer na imprensa; temor de transtornos legais e acusação de falsa denúncia; temor de comparecimento ao tribunal com perda de tempo profissional. A experiência nos tem comprovado que não se concretizam as diferentes ameaças propostas pelo agente agressor.
Esses temores devem ser vencidos, tendo em vista a necessidade crescente de sensibilizarmos outros profissionais da área da saúde e membros da comunidade para essa importante luta em prol da proteção integral à criança. O autor, quando iniciou o trabalho com crianças internadas vítimas de violência no Hospital Infantil Álvaro Ribeiro de Campinas, SP, em 1978, participava pela primeira vez das páginas policiais de um jornal local. Tratava-se de uma criança espancada severamente pelo responsável, redundando em rotura intestinal por trauma abdominal provocado por um pontapé.
Com relação ao tempo despendido na delegacia como testemunha, há necessidade de uma interação com a autoridade policial, no sentido de não ser prejudicado profissionalmente.
Em resumo, os fatores de sub-registros são os de ordem médico-profissional, de ordem cultural e de ordem legal, já que não existe a notificação compulsória aberta à comunidade, para qualquer membro da mesma. Há necessidade de que tal notificação seja acompanhada de garantia do anonimato para maior eficácia. Todos os órgãos oficiais de atenção ao menor (hospitais, Juizado e Curadoria, Instituto Médico Legal, delegacia de Menores, entre outros) deveriam contar com anuário estatístico no sentido de um diagnóstico adequado dos maus-tratos na infância. Finalmente, há necessidade de uma maior experiência e agilização jurídica para ação perante a vítima e o agente agressor, buscando, ao máximo, a manutenção da integridade familiar e uma atenção multiprofissional. É necessário, ainda, um suporte com lar temporário ou definitivo à criança vítima de graves lesões, impondo-se, todavia, programas de reintegração familiar, com leis específicas de caráter não punitivo.
Dr. Hélio Oliveira Santos
(Médico-Pediatra. Professor de pediatria da
PUC Campinas, ex-diretor do CRAM).
Artigo publicado em 1998 na obra editada pela
Copola Editora, Medicina legal para não legistas.



Matéria publicada em 01/03/2000   - Edição Número 7

 

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